Ferritine te laag als sporter: wanneer is het een tekort en wanneer ruis?

Een ferritine onder ongeveer 30 microgram per liter is bij een sporter het punt waarop doormeten zinvol wordt, ook wanneer je hemoglobine keurig normaal is en je lab pas onder de 15 of 20 een afwijkend vlaggetje zet. Ferritine is je ijzervoorraad, en die raakt jaren leeg voordat je bloedbeeld er iets van laat zien. Wat je doet bij een lage uitslag is niet slikken maar opnieuw meten, met CRP, transferrineverzadiging en hemoglobine in dezelfde afname en minstens 72 uur na je laatste zware sessie. Blijft de waarde dan laag en heb je klachten die erbij passen, dan hoort er een arts naar te kijken: die bepaalt of er ijzer nodig is en zoekt uit waar het verlies vandaan komt. Zelf ijzer gaan slikken op een enkele uitslag is geen kleine ingreep, want je lichaam heeft geen route om een teveel weer kwijt te raken.

De reden dat deze waarde zo vaak verkeerd wordt gelezen is dat er twee verschillende grenzen door elkaar lopen. Er is de ondergrens van het lab, die aangeeft wanneer een waarde statistisch ongewoon is in de bevolking. En er is het punt waarop een ijzervoorraad te klein wordt om een trainende sporter bij te houden. Die twee liggen niet op dezelfde plek, en het verschil ertussen is precies waar de meeste atleten met vermoeidheidsklachten zitten.

Wat ferritine meet en wat niet

Ferritine is het eiwit waarin je lichaam ijzer opslaat, vooral in de lever, de milt en het beenmerg. Een klein deel daarvan lekt naar je bloed, en dat is wat het lab meet. Die serumwaarde loopt onder normale omstandigheden netjes mee met de grootte van je voorraad, en daarmee is ferritine de enige routinematige waarde die iets zegt over wat er nog in de kast ligt in plaats van over wat er op dat moment in omloop is.

Dat verschil verklaart de volgorde waarin een tekort zich ontwikkelt. Eerst daalt ferritine, terwijl al het andere normaal blijft: de voorraad slinkt, maar de aanmaak van rode bloedcellen gaat gewoon door. Daarna zakt de transferrineverzadiging, het percentage van je transporteiwit dat daadwerkelijk ijzer vervoert, want er komt minder uit de voorraad beschikbaar. Pas in de derde fase daalt je hemoglobine en heet het bloedarmoede.

Wie alleen naar hemoglobine kijkt, mist dus de eerste twee fasen volledig. Dat is geen theoretisch bezwaar: het grootste deel van de atleten bij wie wij een ijzerprobleem tegenkomen heeft een hemoglobine midden in het referentiebereik. De klachten horen bij de fase ervoor, en die fase is alleen zichtbaar in ferritine.

Waar de grens ligt

De ondergrens die je lab afdrukt ligt afhankelijk van methode en geslacht ergens tussen de 10 en de 30 microgram per liter. Onder de 15 is de voorraad bij een volwassene praktisch leeg; dat is de waarde waar de Wereldgezondheidsorganisatie ijzergebrek vaststelt. Die grens is opgesteld om bloedarmoede in de bevolking op te sporen en niet om te bepalen vanaf wanneer een atleet minder aerobe capaciteit heeft.

In de sportliteratuur wordt daarom met een gelaagde indeling gewerkt. Sim en collega's zetten die in 2019 op een rij. De eerste trap is uitputting van de voorraad: een ferritine onder ongeveer 35 microgram per liter bij een normaal hemoglobine en een normale verzadiging. De tweede trap is ijzertekort zonder bloedarmoede, waarbij ferritine onder ruwweg 20 zit en de transferrineverzadiging onder de 16 procent zakt; hier begint de aanmaak van rode bloedcellen daadwerkelijk te knijpen. De derde trap is bloedarmoede door ijzergebrek, met een ferritine onder de 12 en een hemoglobine dat de ondergrens doorbreekt.

Voor de praktijk betekent dat dit. Boven de 40 microgram per liter is ferritine zelden de verklaring voor je klachten en ga je ergens anders zoeken. Tussen de 20 en de 40 is het een serieuze kandidaat die je met een tweede meting en de rest van het panel ernaast uitzoekt. Onder de 20 is het een bevinding, ook met een perfect hemoglobine, en hoort er een arts bij.

Wat we bij onze eigen atleten zien

Bij New Breed staat ferritine in het standaardpanel, en niet omdat het vaak afwijkt maar omdat het verklaart wat anders op training wordt geschoven.

Het omgekeerde zien we net zo vaak: atleten die al maanden ijzer slikken op basis van een uitslag die nooit is herhaald, en die bij de eerste controle een ferritine boven de 300 laten zien. Daar is geen klacht mee opgelost en er is wel iets bij gekomen.

Waarom sporters eerder laag staan dan anderen

Er zijn vier routes, en ze tellen bij elkaar op.

Je opname wordt na inspanning tijdelijk geremd. Dit is het mechanisme dat het minst bekend is en het meeste verklaart. Zware training veroorzaakt een ontstekingsreactie waarin interleukine-6 vrijkomt, en dat eiwit zet de aanmaak van hepcidine in de lever aan. Hepcidine is de schakelaar die bepaalt hoeveel ijzer er vanuit je darm naar binnen mag en hoeveel er uit je opslag vrijkomt; staat hij hoog, dan gaat de deur dicht. Peeling en collega's beschreven in 2008 hoe die keten bij atleten loopt en waarom de piek een paar uur na een zware sessie valt. Train je vaak en hard, dan zit je structureel een deel van de dag in een toestand waarin je minder ijzer opneemt uit hetzelfde eten.

Je verliest meer dan je denkt. Via zweet en urine gaat er dagelijks een kleine hoeveelheid verloren, en bij hardlopen komt daar hemolyse door de voetslag bij: rode bloedcellen die kapotgaan onder de herhaalde klap van het neerkomen. Bij langdurige inspanning treedt er daarnaast bloedverlies in het maagdarmkanaal op, meestal te klein om te zien en groot genoeg om op te tellen. Bij vrouwen die menstrueren is het menstrueel bloedverlies veruit de grootste post en de eerste verklaring die je nagaat.

Je vraag is groter. Een trainend lichaam bouwt plasmavolume en rode celmassa op, en elke nieuwe rode bloedcel kost ijzer. Een atleet in een opbouwfase heeft daarmee een hogere behoefte dan dezelfde persoon in rust.

Je inname is vaker krap dan je aanneemt. IJzer uit dierlijke bronnen, het zogenoemde heemijzer, wordt een stuk beter opgenomen dan ijzer uit planten. Wie weinig rood vlees eet, plantaardig eet of al maanden in een streng tekort zit, haalt de behoefte op papier soms wel en in opname niet. In een diep energietekort komt daar nog bij dat de hele inname kleiner wordt en de micronutrienten als eerste sneuvelen; hoe je dat voorkomt staat op onze pagina over droogtrainen.

Wat een laag ferritine met je training doet

IJzer zit niet alleen in hemoglobine. Het zit ook in myoglobine, dat zuurstof in je spiercel vasthoudt, en in de ijzer-zwavelclusters en cytochromen van je mitochondrien, waar je energie uit zuurstof haalt. Een lege voorraad raakt dus eerst dat tweede deel, de energieproductie in de spiercel zelf, en pas later het zuurstoftransport. Dat verklaart waarom iemand met een normaal hemoglobine en een ferritine van 12 toch merkt dat het harder werken is.

Wat gebeurt er als je dat tekort aanvult? Daar zijn twee bruikbare overzichten voor, en ze wijzen niet dezelfde kant op.

Burden en collega's brachten in 2015 de studies bij elkaar waarin duursporters met een ijzertekort zonder bloedarmoede werden behandeld. IJzerbehandeling had een groot effect op het ferritine, een matig effect op het hemoglobine en een matig effect op de aerobe capaciteit. Hun conclusie is dat behandeling bij deze groep zowel de ijzerstatus als de aerobe capaciteit verbetert.

Houston en collega's keken in 2018 naar een bredere groep: volwassenen met een ijzertekort zonder bloedarmoede, niet specifiek sporters. Daar verminderde suppletie de ervaren vermoeidheid, terwijl de objectief gemeten capaciteit niet verbeterde.

Die twee naast elkaar geven de juiste verwachting. Bij een atleet met een aangetoond tekort en een trainingsbelasting die om ijzer vraagt is er winst te halen, en die winst is in metingen terug te zien. Bij iemand die zich moe voelt zonder tekort valt er niets aan te vullen, en blijft alleen het risico over. Dat verschil hangt volledig aan de vraag of het tekort is vastgesteld, en dat is de reden dat deze post over meten gaat en niet over slikken.

De valkuil: ferritine is ook een ontstekingseiwit

Ferritine hoort bij de acutefase-eiwitten. Bij een infectie, een ontsteking, leverschade, overgewicht en kortdurend na een zware training gaat de waarde omhoog, los van de voorraad. Daarmee kan een tekort zich verstoppen achter een normaal ogend getal.

Dat is geen zeldzaam scenario. Een atleet met een beginnende verkoudheid, een geirriteerde knie of een week met twee wedstrijden kan een ferritine van 45 laten zien terwijl de voorraad op 20 staat. De manier om dat te zien is CRP in dezelfde afname meenemen. Is het CRP verhoogd, dan is je ferritine naar boven vertekend en schuift de grens waaronder je een tekort vermoedt mee omhoog; de Wereldgezondheidsorganisatie hanteert in aanwezigheid van ontsteking een drempel van 70 in plaats van 15. Is het CRP normaal, dan lees je ferritine zoals het er staat.

Dezelfde logica geldt voor het tijdstip van de afname. Een prik binnen een dag of twee na een zware sessie of een wedstrijd levert een ferritine op dat eerder bij je trainingsweek hoort dan bij je voorraad. Dat is hetzelfde probleem als bij de spier- en leverenzymen, waar een afname kort na training een uitslag geeft die niets met je lever te maken heeft.

Meet zo dat het getal iets betekent

De meeste discussies over een lage ferritine verdwijnen bij een tweede meting onder nette omstandigheden. Houd deze punten aan, elke keer.

1. Minstens 72 uur na je laatste zware sessie. Geen wedstrijd, geen lange duurinspanning en geen nieuwe oefening met veel spierpijn in de dagen ervoor.
2. Nooit ferritine alleen. Hemoglobine, MCV, transferrineverzadiging en CRP horen in dezelfde afname. Zonder CRP weet je niet of je naar je voorraad of naar een ontsteking kijkt, en zonder verzadiging kun je de tweede fase niet van de eerste onderscheiden.
3. 's Ochtends en nuchter. Ferritine kent een dagritme en een maaltijd verschuift verschillende andere waarden in hetzelfde buisje.
4. Hetzelfde lab. Ferritinebepalingen verschillen per methode genoeg om een verschil van tien punten te maken, en dat is precies de marge waarin je conclusie omslaat.
5. Noteer bij vrouwen waar je in je cyclus zit. Prik niet in de dagen rond je menstruatie wanneer je je basislijn wil weten.
6. Herhaal voordat je iets doet. Een enkele lage uitslag is een reden om opnieuw te meten en niet om te beginnen met een supplement.

Hoe je een afname plant en welke waarden er verder in een bruikbaar panel horen staat op onze pagina over bloedonderzoek voor sporters. Prik je ferritine, lees dan je rode bloedbeeld in samenhang: een hemoglobine en hematocriet die samen omhoog lopen terwijl je ferritine wegzakt vertellen een ander verhaal dan een geisoleerd laag ferritine, en wat een hoge hematocriet bij een sporter betekent staat in hematocriet te hoog als sporter.

Wat je zelf aan je inname kunt doen

Dit deel gaat over eten en niet over supplementen, want supplementen horen bij de volgende paragraaf.

Heemijzer is de efficiente route. Rood vlees, orgaanvlees en schelpdieren leveren ijzer in een vorm die je darm grotendeels los van de rest van je maaltijd opneemt. Plantaardig ijzer uit peulvruchten, volkoren en groene bladgroente wordt een stuk slechter opgenomen en is bovendien gevoelig voor wat er verder op je bord ligt.

Vitamine C bij dezelfde maaltijd helpt, koffie en thee remmen. Vitamine C houdt plantaardig ijzer in de vorm die je darm kan opnemen. De polyfenolen in koffie en thee en het calcium in zuivel doen het tegenovergestelde. Dat is in de praktijk het verschil tussen een maaltijd die bijdraagt en een maaltijd die vooral op papier ijzer bevat.

Eet niet te lang te weinig. Een lange, diepe cut is de meest voorspelbare manier om je ijzerstatus te laten zakken, zeker in combinatie met veel cardio. Wil je droog worden zonder je bloedwaarden mee te slopen, dan zit de oplossing in het tempo van het tekort en niet in de diepte ervan.

Kijk naar wat ijzer in de weg zit. Maagzuurremmers verlagen de opname van ijzer uit voeding merkbaar, en langdurig gebruik zonder dat iemand ernaar kijkt is een veelvoorkomende verklaring bij een atleet die op papier genoeg binnenkrijgt.

Wanneer het bij een arts hoort

De drempel is lager dan de meeste mensen denken, en dat heeft twee redenen.

De eerste is dat de oorzaak belangrijker is dan de waarde. Een lage ferritine bij een man of bij een vrouw na de overgang is geen voedingsprobleem tot het tegendeel is aangetoond; de eerste vraag is waar het ijzer verdwijnt, en bloedverlies uit het maagdarmkanaal staat daarbij bovenaan. Coeliakie is een andere verklaring die regelmatig pas via een laag ferritine aan het licht komt. Die vragen horen bij een huisarts, en een coach die ze overslaat door een supplement te adviseren maakt de uitslag mooier en het probleem onzichtbaar.

De tweede reden is dat ijzer de ene kant op makkelijker binnenkomt dan de andere kant op naar buiten gaat. Je lichaam heeft geen actieve route om een teveel kwijt te raken, en een overschot slaat neer in lever, hart en alvleesklier. Daarom geven wij geen doseringen en geen schema's: welke vorm, hoeveel en hoe lang is een medische afweging, inclusief een controlemeting na een aantal maanden om te zien of de voorraad daadwerkelijk aanvult. Wat wij wel doen is zorgen dat je met de juiste metingen binnenkomt, zodat het gesprek met je arts over iets gaat.

Meld daarbij altijd dat je zwaar traint en wanneer je laatste zware sessie was. Zonder die context wordt een afwijkende uitslag anders gelezen, en dat geldt voor je ijzerpanel net zo goed als voor je lever- en spierwaarden.

Wat een laag ferritine niet is

Het is geen verklaring voor alle vermoeidheid. Slecht slapen, een te lage inname, een schildklier die niet meedoet en een trainingsvolume dat boven je herstel ligt geven hetzelfde beeld, en ze komen vaker voor. Een ferritine van 28 bij iemand die zes uur slaapt en elke week meer volume doet dan hij aankan is een bijvangst en geen diagnose.

Het is ook geen prestatieknop die je verder kunt opdraaien. Boven het punt waarop je voorraad toereikend is, levert meer ijzer niets extra's op. Atleten die hun ferritine als een score behandelen en richting de bovenkant van het bereik willen, verhogen hun risico zonder dat er een meetbaar voordeel tegenover staat.

En het is geen los getal. Twee metingen in hetzelfde jaar onder gelijke omstandigheden zeggen meer dan een enkele uitslag met een vlaggetje erbij, omdat de richting waarin je waarde beweegt de informatie is. Een ferritine dat in negen maanden van 70 naar 35 zakt is een duidelijker signaal dan een ferritine dat al jaren op 28 staat, ook al ziet alleen die tweede er afwijkend uit.